Los trastornos del sueño son alteraciones
en la conciliación del sueño o durante el mismo, o bien
alteraciones relativas a la duración del sueño, o a comportamientos
anormales asociados al sueño, como el terror nocturno y el sonambulismo.
El sueño es algo necesario para sobrevivir
y gozar de buena salud, pero todavía no se sabe por qué
se necesita el sueño ni exactamente cómo nos beneficia.
Las necesidades individuales de sueño varían ampliamente
y en los adultos sanos van desde tan sólo 4 horas diarias de
sueño hasta incluso 9 horas. En general, las personas duermen
de noche aunque muchas lo hacen durante el día debido a sus horarios
de trabajo, situación que a menudo ocasiona trastornos del sueño.
Muchos de los trastornos del sueño son frecuentes.
Muchos factores, como la excitación o el
estrés emocional, pueden determinar las horas de sueño
de una persona y cómo se siente al despertar. Los medicamentos
también pueden desempeñar un papel, algunos producen somnolencia
mientras que otros dificultan el sueño. Incluso ciertos alimentos
o aditivos como la cafeína, las especias fuertes y el glutamato
monosódico pueden afectar al sueño.
El patrón del sueño no es uniforme
sino que tiene varias fases diferenciadas. Durante un sueño nocturno
normal hay 5 o 6 ciclos de sueño El sueño empieza por
la fase 1 (el grado más superficial, en que la persona se despierta
fácilmente) y avanza hasta la fase 4 (el grado de profundidad
mayor, en que la persona se despierta con dificultad). En la fase 4,
el tono muscular, la presión arterial y la frecuencia cardíaca
y respiratoria están disminuidos al máximo. Además
de estas 4 fases existe un tipo de sueño acompañado de
movimientos oculares rápidos (REM) y de actividad cerebral. La
actividad eléctrica en el cerebro es inusualmente alta durante
el sueño REM, algo semejante a un estado de vigilia. En un electroencefalograma
(EEG) puede registrarse la movilidad ocular y los cambios en las ondas
cerebrales que se producen durante el sueño REM.
En el sueño REM, tanto la frecuencia como
la profundidad de las respiraciones están aumentadas, pero el
tono muscular está deprimido, incluso en mayor medida que en
las fases de máxima profundidad del sueño no-REM. La mayoría
de los sueños ocurre durante el sueño REM y en la fase
3 del sueño, mientras que el hablar dormido, los terrores nocturnos
y el sonambulismo suelen ocurrir sobre todo durante las fases 3 y 4.
Durante un sueño nocturno normal el sueño REM sigue inmediatamente
después de cada uno de los 5 o 6 ciclos de la fase 4 del sueño
no-REM, pero en realidad el sueño REM puede ocurrir en cualquier
fase.
Fases del ciclo del sueño
El sueño atraviesa normalmente fases
diferenciadas unas 5 o 6 veces durante la noche.
El tiempo del sueño profundo es relativamente corto (fases
3 y 4). A medida que la noche transcurre se pasa más
tiempo en el sueño con movimientos oculares rápidos
(REM), pero esta fase es interrumpida por breves regresos al
sueño ligero (fase 1). Durante la noche se producen breves
despertares.
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Insomnio
El insomnio es la dificultad para conciliar el sueño
o permanecer dormido, o una alteración en el patrón del
sueño que, al despertarse, lleva a la percepción de que
el sueño ha sido insuficiente.
El insomnio no es una enfermedad sino un síntoma.
Puede ser consecuencia de diversos trastornos emocionales y físicos
y del uso de medicamentos. La dificultad para conciliar el sueño
es frecuente entre jóvenes y ancianos y a menudo se manifiesta
en el curso de alteraciones emocionales como ansiedad, nerviosismo,
depresión o temor. Incluso hay personas que tienen dificultades
para conciliar el sueño simplemente porque no experimentan cansancio,
ni físico ni mental.
Las personas tienden a dormir menos a medida que
envejecen y también se producen cambios en las fases del sueño.
El sueño de la fase 4 disminuye y con el tiempo desaparece, en
tanto que la persona se despierta con más frecuencia durante
las demás fases. Aunque normales, estos cambios en el patrón
del sueño hacen que la gente mayor piense que no está
durmiendo lo suficiente. Sin embargo, no existen pruebas de que las
personas sanas de edad avanzada necesiten dormir tanto como los jóvenes
ni que requieran medicamentos para dormir con el fin de evitar estos
cambios normales asociados con la edad.
El patrón del insomnio de primera hora de
la mañana es más frecuente en las personas de edad avanzada.
Algunas personas concilian el sueño normalmente, pero se despiertan
varias horas antes de la hora habitual, no pueden volver a dormirse
con facilidad y, a veces, tienen un sueño inquieto y poco reparador.
A cualquier edad, el hecho de despertarse muy temprano puede ser un
síntoma de depresión.
Las personas con una alteración en su patrón
de sueño pueden experimentar inversiones en el ritmo del sueño,
es decir, concilian el sueño a horas inadecuadas y no pueden
dormir cuando deberían hacerlo. Las inversiones en el ritmo del
sueño reflejan generalmente un desfase horario por un viaje en
avión (especialmente de este a oeste), turnos de trabajo nocturnos
irregulares, cambios frecuentes de horarios o el abuso de bebidas alcohólicas.
A veces se debe al efecto secundario de un fármaco. El patrón
de sueño puede verse alterado por lesiones al reloj interno del
cerebro (causadas por una encefalitis, un ictus, o una enfermedad de
Alzheimer, por ejemplo).
Diagnóstico
Con el fin de diagnosticar el insomnio, el médico
valorará el patrón de sueño de la persona, el uso
que ésta haga de medicamentos, alcohol y drogas ilegales, el
grado del estrés psicológico, la historia clínica
y su nivel de actividad física. Algunas personas necesitan menos
sueño que otras y por ello el diagnóstico de insomnio
se basará en las necesidades individuales. Los médicos
pueden clasificar el insomnio como primario, una alteración del
sueño de larga duración que aparentemente no está
asociada a factores de estrés ni a vivencias, o como secundario,
una alteración causada por dolor, ansiedad, fármacos,
depresión o un estrés desmesurado.
Tratamiento
El tratamiento del insomnio se basa en su causa
y en el grado de gravedad. Las personas de edad experimentan cambios
asociados con el sueño que habitualmente no requieren tratamiento
porque se trata de cambios normales. Dado que probablemente el número
total de horas de sueño disminuye con la edad, puede ser útil
para las personas mayores irse a dormir más tarde o levantarse
más temprano. Las personas con insomnio pueden mejorar su estado
si permanecen tranquilas y relajadas durante la hora antes de acostarse,
procurando crear en sus habitaciones una atmósfera que invite
al sueño. Para ello se requiere luz tenue, el mínimo de
ruido posible y una temperatura agradable en la habitación.
Si la causa del insomnio se debe al estrés
emocional, resultará más útil un tratamiento para
aliviar el estrés en lugar de tomar medicamentos para dormir.
Cuando el insomnio se manifiesta con depresión se debe acudir
al médico, quien hará una valoración global y prescribirá
un tratamiento. Ciertos antidepresivos suelen inducir el sueño
debido a sus propiedades sedantes.
El uso intermitente de medicamentos para dormir
(sedantes e hipnóticos) puede ser útil en caso de que
los trastornos del sueño interfieran con las actividades personales
y con la sensación de bienestar.
Hipersomnia
La hipersomnia es un aumento en las horas absolutas
de sueño, aproximadamente en un 25 por ciento más del
patrón normal de sueño de una persona.
Aunque es menos frecuente que el insomnio, la hipersomnia
es un síntoma que a menudo indica la posibilidad de una enfermedad
grave. Las personas sanas pueden experimentar una hipersomnia temporal
durante algunas noches o días como consecuencia de un período
de privación de sueño continuado o debido a un esfuerzo
físico inusual. Si la hipersomnia se prolonga más allá
de unos días, puede ser síntoma de un trastorno psicológico
(ansiedad o depresión grave), o del abuso de hipnóticos,
falta de oxígeno y acumulación de anhídrido carbónico
en el cuerpo como consecuencia de la apnea durante el sueño,
o bien debido a trastornos cerebrales. La hipersomnia crónica
que se presenta en una edad temprana puede ser un síntoma de
narcolepsia.
Cuando la hipersomnia es de desarrollo reciente
y repentino, el médico se informará acerca del estado
de ánimo de la persona, acontecimientos actuales y cualquier
medicamento que pueda estar tomando. Puesto que la causa podría
tratarse de una enfermedad, el médico examinará el corazón,
los pulmones y el hígado. Las pruebas de laboratorio pueden confirmar
la enfermedad. La hipersomnia reciente que no tiene una explicación
fácil como la existencia de una enfermedad o el abuso de fármacos,
puede estar causada por un trastorno psiquiátrico (como depresión)
o un problema neurológico (como encefalitis, meningitis o un
tumor en la cabeza). Una exploración neurológica puede
indicar depresión, deterioro de la memoria o síntomas
neurológicos anormales. En la persona con síntomas de
algún problema neurológico, se realizan pruebas de imágenes
como una tomografía computadorizada (TC) o una resonancia magnética
(RM) y la persona se remite al neurólogo.
Narcolepsia
La narcolepsia es una alteración poco frecuente
del sueño, que se caracteriza por crisis recidivantes de sueño
durante las horas normales de vigilia y también de cataplejía,
parálisis del sueño y alucinaciones.
Se desconoce la causa, pero el trastorno suele presentarse
en personas con antecedentes familiares, lo que sugiere una predisposición
genética. Aunque la narcolepsia no tenga consecuencias graves
para la salud, puede producir un sentimiento de temor y aumentar el
riesgo de accidentes.
Síntomas
Los síntomas suelen iniciarse en la adolescencia
o al comienzo de la edad adulta, sin que exista enfermedad previa, y
persisten durante toda la vida Una persona con narcolepsia puede tener
una crisis de sueño en cualquier momento y el deseo de dormir
sólo podrá resistirlo temporalmente. La persona despierta
del sueño narcoléptico con igual facilidad que del sueño
normal. Pueden producirse una o varias crisis al día y es habitual
que cada una de ellas se prolongue durante una hora o menos. Es más
probable que las crisis se presenten en situaciones monótonas
como las reuniones aburridas o la conducción prolongada por autopistas.
La persona puede sentirse bien al despertarse y, sin embargo, puede
volver a dormirse a los pocos minutos.
La persona afectada de narcolepsia puede manifestar
una parálisis momentánea sin pérdida de la consciencia
(un trastorno denominado cataplejía) en respuesta a reacciones
emocionales bruscas, como sentimientos de enfado, temor, alegría,
gozo, o sorpresa. Dicha persona puede experimentar una debilidad en
las extremidades, puede soltar lo que esté sosteniendo en las
manos o puede caerse. También pueden producirse episodios esporádicos
de parálisis del sueño en los que, al quedarse dormida,
o inmediatamente después de despertarse, la persona quiere moverse
pero es incapaz de hacerlo. Estos episodios suelen asociarse a un gran
sentimiento de terror. Pueden producirse alucinaciones vívidas
en que la persona tiene ilusiones visuales o auditivas, al inicio del
sueño o, con menor frecuencia, al despertar. Las alucinaciones
son semejantes a las de los sueños normales, pero más
intensas. Sólo un 10 por ciento de los afectados de narcolepsia
manifiesta todos estos síntomas; la mayoría experimenta
tan sólo algunos.
Diagnóstico
Aunque el diagnóstico por lo general está
basado en los síntomas, no significa necesariamente que síntomas
similares indiquen un trastorno narcoléptico. Los fenómenos
de cataplejía, parálisis del sueño y alucinaciones
se presentan con frecuencia en niños pequeños y a veces
en adultos sanos que no manifiestan otros trastornos del sueño
Si existen dudas acerca del diagnóstico por parte del médico,
la persona podrá ser remitida a un laboratorio de estudio del
sueño. El registro de la actividad eléctrica del cerebro
mediante un electroencefalograma (EEG) puede mostrar los patrones del
sueño REM que se producen cuando la persona concilia el sueño,
lo cual es típico de la narcolepsia. No se han observado cambios
estructurales en el cerebro ni se han detectado anomalías en
los análisis de sangre.
Tratamiento
Para el alivio de la narcolepsia pueden ser útiles
los fármacos estimulantes como efedrina, anfetaminas, dextroanfetamina
y metilfenidato, pudiendo ser necesario un ajuste de la dosis para prevenir
los efectos secundarios como sacudidas, hiperactividad o pérdida
de peso. De ahí que los médicos controlen cuidadosamente
a los pacientes cuando se inicia el tratamiento farmacológico.
La imipramina, un antidepresivo, es el fármaco de elección
en el tratamiento de la cataplejía.
Apnea durante el sueño
La apnea durante el sueño es un grupo de
trastornos graves en los que la respiración se detiene repetidamente
durante el sueño (apnea) un tiempo lo bastante prolongado como
para provocar una desoxigena-ción sanguínea y cerebral
y aumentar la cantidad de anhídrido carbónico.
La apnea durante el sueño suele ser obstructiva
o central. La apnea obstructiva se debe a una obstrucción en
la garganta o en las vías respiratorias superiores. La apnea
central es consecuencia de una disfunción en la parte del cerebro
que controla la respiración. En la apnea obstructiva durante
el sueño a veces se presentan una combinación de concentraciones
bajas de oxígeno en sangre y altas de anhídrido carbónico
de forma prolongada que reducen la sensibilidad del cerebro a tales
anomalías, añadiendo un elemento de apnea central al trastorno
obstructivo.
Apnea del sueño
Individuo típico con apnea del sueño:
obeso, cuello corto y fumador.
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En general, la apnea obstructiva durante el sueño
se presenta en varones obesos que, en su mayoría, suelen intentar
dormir de espaldas. Este trastorno es mucho menos frecuente en mujeres.
La obesidad, probablemente como consecuencia del envejecimiento de los
tejidos corporales y de otros factores, produce un estrechamiento de
las vías aéreas superiores. El riesgo de desarrollar la
apnea obstructiva durante el sueño se incrementa debido al tabaquismo,
al abuso de bebidas alcohólicas y por enfermedades pulmonares
como el enfisema. Puede existir una predisposición hereditaria
a la apnea del sueño (estrechamiento de la garganta y de las
vías aéreas superiores), afectando en este caso a varios
miembros de una misma familia.
Síntomas
Dado que los síntomas aparecen durante el
sueño, la descripción debe hacerla alguien que observe
al individuo dormido. Los ronquidos son el síntoma más
frecuente y están asociados con jadeos, ahogo, pausas en la respiración
y despertares bruscos. En los casos graves las personas afectadas tienen
repetidas crisis de ahogo obstructivo asociadas al sueño, tanto
de noche como de día, y con el tiempo interfieren con el trabajo
diurno y aumentan el riesgo de complicaciones. La apnea del sueño
grave y prolongada puede producir cefaleas, hipersomnia diurna, actividad
mental disminuida y finalmente insuficiencia cardíaca y pulmonar.
En esta última fase, los pulmones no son capaces de oxigenar
la sangre adecuadamente ni de eliminar el anhídrido carbónico.
Diagnóstico
La apnea del sueño se diagnostica a menudo
en sus fases iniciales, basándose en la información aportada
por la pareja con quien duerme el afectado; ésta puede describir
ronquidos intensos o jadeos y los despertares con grandes sobresaltos,
todo ello con ahogo o empeoramiento del cansancio diurno. La confirmación
del diagnóstico y la valoración de la gravedad del caso
se realiza mejor en un laboratorio de estudio del sueño. Las
pruebas realizadas servirán al médico para diferenciar
la apnea obstructiva del sueño de la central.
Tratamiento
Para los afectados de apnea obstructiva durante
el sueño los primeros pasos son: dejar de fumar, evitar el abuso
de bebidas alcohólicas y perder peso. El tratamiento con tranquilizantes,
fármacos para dormir u otros sedantes no son recomendables para
las personas con ronquidos intensos ni tampoco para las que sufren ahogo
durante el sueño. Las personas con apnea central suelen beneficiarse
del uso de un instrumento que les ayuda a respirar mientras duermen.
También es importante el cambio postural durante el sueño
y se recomienda a las personas que roncan que duerman de lado o boca
abajo.
Si no fuera posible controlar la apnea del sueño
con estos sencillos procedimientos, puede aplicarse una presión
positiva continua a las vías aéreas mediante un dispositivo
similar a una mascarilla de oxígeno que suministra una mezcla
de oxígeno y aire a través de la nariz. El dispositivo
en cuestión mantiene la vía aérea abierta y ayuda
a regularizar la respiración. La mayoría de las personas
se adapta rápidamente a estos aparatos, con excepción
de los alcohólicos. Por otro lado, los odontólogos fabrican
unos dispositivos bucales que suelen ser útiles para reducir
la apnea y los ronquidos en muchos individuos.
Muy raramente, una persona con apnea grave del sueño
necesita una traqueostomía. Se trata de un procedimiento quirúrgico
que crea una abertura permanente en la tráquea a través
del cuello. Para solucionar el problema se recurre a veces a otros procedimientos
quirúrgicos para ensanchar la vía aérea superior.
No obstante, estas medidas extremas están indicadas en pocas
ocasiones y habitualmente las realiza un especialista.
Parasomnias
Las parasomnias son sueños y actividades
físicas particularmente vívidas que se presentan durante
el sueño.
Durante el sueño pueden ocurrir diversos
movimientos inconscientes que en su mayoría no se recuerdan y
que son más frecuentes en los niños que en los adultos.
Justo antes de conciliar el sueño, prácticamente todas
las personas en ocasiones experimentan una sacudida breve e involuntaria
de todo el cuerpo. Algunas también tienen parálisis del
sueño o breves alucinaciones. Normalmente, durante el sueño
las personas tienen sacudidas esporádicas de las piernas; los
adultos pueden hacer rechinar los dientes intensamente (bruxismo), tener
movimientos periódicos y sufrir pesadillas. Los estados de sonambulismo,
los golpes de cabeza, los terrores nocturnos y las pesadillas son más
frecuentes en los niños, y causan gran angustia. Las crisis epilépticas
pueden manifestarse a cualquier edad.
El síndrome de las piernas inquietas (acatisia)
es un trastorno bastante común que suele aparecer justo antes
de dormirse, particularmente entre los mayores de 50 años, Sobre
todo en situaciones de estrés, las personas con acatisia experimentan
un ligero malestar en las piernas, junto con movimientos espontáneos
e incontrolables de las mismas. Se desconoce la causa de este trastorno,
pero más de un tercio de los afectados tienen antecedentes familiares.
A veces puede prevenirse tomando benzodiacepinas antes de acostarse.
Los terrores nocturnos son episodios de temor con
gritos y agitación y a menudo se acompañan de sonambulismo.
Estos episodios suelen aparecer durante las fases no-REM del ciclo del
sueño. Puede ser útil el tratamiento con benzodiacepinas,
como el diazepam.
Las pesadillas afectan a niños y adultos
y son sueños particularmente vívidos y aterradores, seguidos
de un brusco despertar. Las pesadillas se producen durante el sueño
REM y son más frecuentes en estados febriles, situaciones de
cansancio excesivo o tras la ingesta de bebidas alcohólicas.
No existe un tratamiento específico para corregir el trastorno.
El sonambulismo es el acto de caminar de forma semiconsciente
durante el sueño sin darse cuenta de ello y es más frecuente
al final de la niñez y durante la adolescencia. Las personas
no sueñan durante los estados de sonambulismo; de hecho, la actividad
cerebral en este período, aunque anormal, se parece más
a la de un individuo despierto que a la de un estado de sueño.
Los sonámbulos pueden murmurar de forma repetida y algunos se
lesionan al tropezar con obstáculos. Por lo general, la mayoría
no recuerda el episodio.
No existe un tratamiento específico para
corregir el trastorno. La tendencia al sonambulismo puede a veces reducirse
dejando una luz encendida en la habitación o en el pasillo. No
se recomienda despertar al sonámbulo bruscamente ya que puede
reaccionar con violencia. Debería despejarse el camino del sonámbulo
retirando los obstáculos u objetos que puedan romperse y también
deberían cerrarse con llave las ventanas que sean de fácil
acceso.
